2021学校学生及家长健康承诺书（范本）Р一、基本情况Р姓名：______________ Р性别：□男□女__Р出生日期：____ 年__月__日Р身份证号：________________________Р现住址：__省____市__县（区）__ 乡（镇、街道）____村（小区）____Р所在学校、班级：_____________联系电话：__________Р本人及同住家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人□是□否Р如是，请提供诊治医院康复证明□有□否Р本人及同住家庭成员是否曾被要求隔离医学观察（或居家观察）□是□否Р如是，请提供解除隔离观察证明□有□否Р二、家庭健康码颜色：Р1.本人____ 2.父亲____ 3.母亲____ Р4.其他同住成员：与本人关系______。 РР三、流行病学史Р入托前14天，您和同住家庭成员是否有以下情况（打√表示）Р1.到过中高风险地区地区？□是□否 如是，其身份为____（亲属关系）。Р2.曾接触过来自中高风险地区人员？□是□否 如是，其身份为____ （亲属关系）。Р3.同住家庭成员有无发热、干咳等症状有□无□Р如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况________________。Р四、健康承诺Р以上申报内容真实，若有隐瞒行程、隐瞒病情、故意压制症状、瞒报漏报健康情况，愿意接受追究相应责任的处理。РР学 生 签名：____________Р监护人签名：____________Р2021年7月__日
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