学校开学复课家庭责任告知书学生姓名所属学校及年级、班级家长(监护人)联系电话当前住址需填报事项(在相应选项后打√或填写具体情况)学生近15天内是否有市外旅居史,苏康码或社区健康申报卡状态,隔离观察等情况有市外旅居史□苏康码或社区健康申报卡状态红□黄□绿□红码人员是否已完成在指定场所隔离满14天是□否□黄码人员是否已完成居家隔离满14天是□否□绿码人员是否已返盐满7天是□否□无市外旅居史□学生当前健康状况健康□咳嗽□发热□乏力□其他异常症状□需要填报的其他情况(包括近15天内学生是否与国(境)外来盐人员有接触史、家庭成员健康有无异常等其他需要说明的情况)疫情防控人人有责,孩子安全重于泰山。请各位家长在开学之际如实填报本告知书,由学生返校时提交班主任,学校统一留存。如有隐瞒或不真实情况,家长(监护人)须承担相应法律责任。学校:年月日…………………………………………………………………………………………学生开学返校家庭承诺书本人承诺:以上填报事项真实准确,如有不实、隐瞒或错报、漏报,愿承担相应法律责任。家长(监护人)签名:年月日
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