Р民族РР婚否РР既往病史РР家庭史РР眼Р裸眼视力Р左РР右РР医师意见：РРР签名：Р矫正视力РРР眼 疾РРР色觉РР耳РР鼻РР喉Р听 力Р左РР右РР医师意见：РРРРРР签名：Р耳 疾РРР鼻及鼻窦РРР嗅 觉РР咽РР喉РР口Р腔Р粘膜РР医师意见：РРР签名：Р牙及牙龈РР舌РР内РРРРРРРРР科Р呼吸Р次/分Р脉搏Р次/分Р血压Р/mmHgРР发育及营养РР医师意见：РРРРРРРРРРР签名：Р神经及精神РР肺及呼吸道РР心脏及血管РР肝、脾、双肾РР腹部包块РР其他РР外Р身 高Р厘米Р体 重Р千克Р医师意见：РРРР科РРРРРР签名：Р皮 肤РР淋巴结РР头、颈РР甲状腺РР脊 柱РР四 肢РР肛 门РР生殖器РР其 他РР辅Р助Р检Р查Р结Р果Р胸片РР医师签名：Р心电图РР医师签名：Р肝功能РР检验师签名：Р血常规РР血型РР检验师签名：Р尿常规РР检验师签名：Р体РРР检РРР结РРР果РР结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）Р①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病Р④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾Р说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：Р1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病Р4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病Р7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： Р二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： РРР体检医院盖章РР医师签名： 体检日期： 年 月 日РР填报日期： 年 月 日РРРР执Р业Р机Р构Р意Р见РРРРРРР执业机构盖章：РР负责人签名： 填报日期： 年 月 日
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