执业药师注册健康体检表Р姓名Р性别Р出生日期Р近期Р二村免冠Р正面半身Р彩色照片Р(加盖体检Р医院公章)Р身份证号Р工作单位Р出生地Р民族Р婚否Р既往病史Р家庭史Р眼Р裸眼视力Р左Р右Р医师意见:Р签名:Р矫正视力Р眼疾Р色觉Р耳Р鼻Р喉Р听力Р左Р右Р医师意见:Р签名:Р耳疾Р鼻及鼻窦Р嗅觉Р咽Р喉Р口Р腔Р粘膜Р医师意见:Р签名:Р牙及牙龈Р舌Р内Р科Р呼吸Р次/分Р脉搏Р次/分Р血压Р/mmHgР发育及营养Р医师意见:Р签名:Р神经及精神Р肺及呼吸道Р心脏及血管Р肝、脾、双肾Р腹部包块Р其他Р外Р科Р身高Р厘米Р体重Р千克Р医师意见:Р签名:Р皮肤Р淋巴结Р头、颈Р甲状腺Р脊柱Р四肢Р肛门Р生殖器Р其他Р辅Р助Р检Р查Р结Р果Р胸片Р医师签名:Р心电图Р医师签名:Р肝功能Р检验师签名:Р血常规Р血型Р检验师签名:Р尿常规Р检验师签名:Р体Р检Р结Р果Р结果:(请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果)Р①健康或正常②一般或较弱③有慢性病Р④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾Р说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:Р1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病Р4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病Р7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他: Р二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明: Р体检医院盖章Р医师签名: 体检日期: 年月日Р填报日期: 年月日Р执Р业Р机Р构Р意Р见Р执业机构盖章:Р负责人签名: 填报日期: 年月日
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