健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片(加盖体验医院公章)身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家庭史眼裸眼视力左右医师意见:签名: 矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见:签名: 耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见:签名:牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见:签名: 发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科身高厘米体重千克医师意见:签名: 皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名:心电图医师签名:肝功能检验师签名:血常规血型检验师签名:尿常规检验师签名:体检结果结果:(请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果)①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他:二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:体检医院盖章医师签名:体检日期:年月日填报日期:年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名:填报日期:年月日
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