XX医院胃肠内窥镜检查治疗申请单内镜号患者姓名:性别年龄病区床号门诊/住院号联系地址:联系电话:申请项目(请打√):电子胃镜电子肠镜其它病例摘要:(现病史、体检、手术史、手术方式及相关检查结果等)其它:BpmmHg、HBsAg、HIV、心电图初步诊断申请医生:申请时间:年月日胃肠内镜检查治疗知情同意书病员同志:内镜检查治疗经过数十年的临床实践和广泛应用,已经证实有很高的安全性。但也可能发生一些并发症或者以外,主要有:心、脑管血脑意外;胃肠道穿孔、出血、感染、胃内容物误吸造成窒息;及其它尚难预料和避免的并发症和意外。目前,医生已做好相关检查及治疗准备,并把疾病诊断和检查目的以及检查过程中可能发生的并发症、意外等风险,均向患者、患者家属(或患者委托代理人)做详细说明和解释。如果您和您的家属了解这项检查治疗可能出现的并发症或以外,并愿承担可能出现的风险责任,谨请在患方意见栏签字,以示知情同意。医师签字:日期:年月日患方意见:患者、患者家属(或患者委托代表人)在认真阅读上述内容,询问有关事项后,经慎重考虑,表示理解以上操作风险,并愿承担以上各项风险责任。签字为证。患者意见:患者签名:患者家属(或患者委托代理人)签名:(与患者的关系):签署日期:年月日
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