吸毒人员排查登记表

吸毒人员排查登记表所属派出所:所属乡(镇、街道)、社区(村委):编号:基本情况姓名性别别名民族相片出生日期婚姻情况有配偶无配偶文化程度身高联系方式风险评估职业有无身份证号服务处所户籍地址健康状况□感染艾滋病□传染性疾病□心肺等重大疾病□其他疾病滥用毒品种类□阿片类□冰毒(甲基苯丙胺)□氯胺酮(K粉)□其他□混合滥用是否尿检是否尿检时间尿检结果阳性阴性实际居住情况实际居住地址实际居住时间实际居住事由实际居住地房主姓名性别关系实际居住地房主联系方式实际居住地房主签名所属区域划分本所辖区内本县区辖区内外县区辖区(市内)柳州市外随住家庭成员情况姓名性别关系身份证号码联系电话吸毒人员当前状态在本地□强制隔离戒毒□看守所羁押□服刑□行政拘留□进入戒毒康复场所□社区康复□社区戒毒□参加药物维持治疗□戒断三年未复吸□三年内社会面有吸毒史□自愿戒毒在外地□强制隔离戒毒□看守所羁押¨服刑□行政拘留□进入戒毒康复场所□其他□外地务工(□戒断三年未复吸□三年内社会面有吸毒史□社区康复□社区戒毒□参加药物维持治疗)下落不明□社区戒毒超期未报到□严重违反社区戒毒协议□社区康复超期未报到□严重违反社区康复协议□其他剔除□死亡□出国(境)¨迁出市外新发现□参加药物维持治疗□自愿戒毒“未见面”访问情况受访人姓名:电话:住址:与受调查人关系:简要记录:受调查或受访人签名:调查人员签名:电话:社区(村委)负责人签名:电话:乡(镇、街道)负责人签名:电话:注:社区康复(社区戒毒)又服用美沙酮的,优先选择社区康复(社区戒毒)排查时间:年月日排查工作照片粘贴处