新生入园报名登记表Р 分配班级:________ 填表日期: 年月日Р幼儿信息Р姓名Р性别Р民族Р出生日期Р年龄Р籍贯Р家庭住址Р身份证号码Р入园体检证明有□无□Р接种本复印件有□无□Р家长信息和Р紧急联系人信息Р姓名Р与幼儿关系Р工作单位Р手机Р是否接送人Р保健情况Р1.是否有过入厕训练: 是□否□ 2.是否会自己穿脱衣服:是□否□Р3.午睡是否有特殊习惯:是□否□ 4.是否能够自己吃饭: 是□否□Р5.是否挑食:是□否□喜食____________ 厌食____________ Р6.有无过敏食物:有□无□过敏食物为_________________Р健康状况Р您的孩子曾患过哪种疾病(请在疾病名称上打“√”)Р水痘肝炎肺炎哮喘胃病肾病骨折风疹白喉麻疹外伤蚕豆病贫血抽筋Р皮肤病腮腺炎心脏病癫痫病百日咳高热惊厥扁桃体发炎不适应集体生活Р其它(请写明疾病名称)___________________________________________Р有无过敏症:有□无□过敏物___________________Р有无漏接种防疫针:有□无□漏接种___________________Р特殊告知事项及要求:Р Р 家长签字:Р报名日期Р分配班级Р接收老师签字Р(以上信息如有变更请家长及时与所在班级教师联系更新)
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