急诊就诊后离院,医师在填写基本信息是未认真核对导致错填要求各临床医师认真核对来院就诊的每位患者的基本信息,从各个环节完善患者信息的录入,对无身份证的患者及时联系补填立即整改内二科-XX外妇科-XX中医科-XX 2 患者出院转归填写不准确填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能体会,导致出院转归填写错误将病案首页的填写说明发放到科室,并组织医务人员学习病案首页填写说明立即整改内二科-XX外妇科-XX中医科-XX 手术编码漏填和错填,其他操作编码漏填手术记录对手术各科室组织学习病案首页填写说明,病案室加强对临床医师ICD-9-CM-3手术操作编码的指导学习,院内拟定专人去上级医院学习编码知识,将病案首页质量进行专职管理,编码员加强对出院病历的审核。对漏填的情况要求立即整改,2018年拟定派专人去学习,持续整改内二科-XX3的方式和手术路径描述不完善,临床医师在录入编码时只录入了主要的手术,对其他操作和附加的手术方式都没有进行编码,而编码员在审核过程中也没有发现。外妇科-XX中医科-XX病案室-XX 4主要诊断的选择及编码错误由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉、不了解、导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写,忽视了本次来治疗的主要疾病,导致主要诊断选择不当组织ICD-10编码和主要诊断选择原则等专业知识学习,使临床医师掌握ICD-10编码的基本原则,提高主要诊断选择准确性 2018年上半年整改完成内二科-XX外妇科-XX中医科-XX病案室-XX,我院无专职的编码人员,导致编码不准确的情况存在,拟定2018年选派专人参加病案及编码的培训,提高疾病编码人员的专业知识 5损伤中毒外因未填、肿瘤形态学编码未填等其他项目错填漏填情况临床医师在填写过程中未认真核查加强出科质控,编码员加强对首页的审核,同时纳入考核立即整改内二科-XX外妇科-XX中医科-XX病案室-XX
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