日接触及健康自我记录报告姓名学校(单位)身份教师校长园长保安物业人员食堂从业人员其他人员:日接触人员记录接触人员情况:家庭同住人员注明是否健康或发烧发热,外来接触人员注明姓名(电话)、地址外出活动轨迹(停留的场所)记录人记录时间本人体温月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日最后一次为开学当天入学前自测体温个人承诺我承诺:我日接触及外出、体温健康记录真实有效,无隐报、瞒报、不实现象,如有不实,依照《传染病防治法》承担相应责任。承诺人(签字):(开学前一天的时间)时间:年月日说明:1.本表各级各类幼儿园、中小学校(含中职)的校长(园长)、教职工、学生、保安、物业人员、食堂从业人员等所有人员一律实行日接触人员自我记录制度,并将当日体温记录在册。2.开学时持类似的报告入校,交学校存档备查。
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