外出务工返乡人员调查登记表1.个人情况:姓名:联系电话身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□性别:⑴男⑵女年龄(岁):职业:⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他外出务工单位:务工单位地址:现住址:省市县(区)乡(街道)村户籍:省市县(区)乡(街道)村现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)⑴有,病名:⑵无⑶不详返乡出发时间:年月日返乡起始地点:省市县(区)返乡途径地点(中途逗留地方):省市县(区)省市县(区)省市县(区)返乡达到时间:年月日返乡到达地点:省市县(区)务工地情况:当地有无禽流感疫情:(1)有(2)无4环境状况调查:住宅情况:(1)居民楼(2)合住院落(3)独立房屋(4)集体宿舍居住面积:人均平方米开窗通风:(1)经常(2)偶而(3)不开如使用空调,小时/天住宅附近农贸市场:(1)有(2)无住宅附近禽鸟类动物养殖场所:(1)有,种类:(2)无饮用水情况饮水类型:(1)自来水(2)深井水(3)浅井水(4)河塘水(5)其他用水类型:(1)自来水(2)深井水(3)浅井水(4)河塘水(5)其他
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