外出务工返乡人员调查登记表1.个人情况:1.1姓名:1.2联系电话1.3身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.4性别:⑴男⑵女1.5年龄(岁):1.6职业:⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.7外出务工单位: 1.8务工单位地址: 1.8现住址: 省市县(区) 乡(街道)村1.9户籍: 省市县(区) 乡(街道)村1.10现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)⑴有,病名:⑵无⑶不详2.返乡出发时间:年月日2.1返乡起始地点:省市县(区)2.2返乡途径地点(中途逗留地方):省市县(区)省市县(区)省市县(区)2.3返乡达到时间:年月日2.4返乡到达地点:省市县(区)3.务工地情况:3.1当地有无禽流感疫情:(1)有(2)无4环境状况调查:4.1住宅情况:(1)居民楼(2)合住院落(3)独立房屋(4)集体宿舍4.2居住面积:人均平方米4.3开窗通风:(1)经常(2)偶而(3)不开4.3.4如使用空调,小时/天4.3.5住宅附近农贸市场:(1)有(2)无4.3.6住宅附近禽鸟类动物养殖场所:(1)有,种类:(2)无4.4饮用水情况4.4.1饮水类型:(1)自来水(2)深井水(3)浅井水(4)河塘水(5)其他4.4.3用水类型:(1)自来水(2)深井水(3)浅井水(4)河塘水(5)其他
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