压电工作业)特种作业人员资格复审(延期)条件,在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明、体检表等材料内容是真实的,并对材料真实性负责。本人无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症。申请人签名:考试机构意见区县分中心(盖章):经办人签字:年月日备注:此表仅用于特种作业人员复训(延期)申请考试和颁证。此表格纸质件一式2份,扫描电子件1份,培训机构、分中心各存1份纸质件,扫描电子件由分中心上传市考试中心考试管理系统。个人健康承诺书 本人姓名_______,身份证号码 ,现申请(作业类别电工作业,操作项目高压电工作业)特种作业操作资格证。本人身体健康,无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。本人对以上信息的真实性负责,如有隐瞒,相关责任全部由本人承担。 承诺人(签字):年 月 日个人授权委托书委托方:身份证号码:联系电话:家庭地址:工作单位:受托方:XXXXXXXXX?统一社会信用代码:XXXXXXXXX联系电话:XXXXXXXXX组织机构代码:XXXXXXXXX经营场所地址:XXXXXXXXX按照有关规定和要求,本人现将申请(生产经营单位主要负责人□、安全生产管理人员□、电工作业√、焊接与热切割作业□、高处作业□、制冷与空调作业□、金属非金属矿山安全作业□、石油天然气安全作业□、冶金(有色)生产安全作业□、危险化学品安全作业□、烟花爆竹安全作业□)考试和办理证件等事项特委托XXXXXXXXX作为我的全权代理人,代表我办理相关事项,对受托方在办理上述事项过程中所签署的有关文件,以及由我本人提供的所有材料实质内容的真实性负责,如有欺骗、虚假,本人承担相应的法律责任。委托期限:从年月日起至领到相关证件之日止。委托人(签字):年月日
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