(液)体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程Р□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程Р□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程Р六、其他Р□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程Р□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程;跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程Р□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程Р□地下暗挖、顶管及水下作业工程Р□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程Р安全管理措施(可另附页):Р项目经理(签字):Р施工单位(盖章)Р年月日Р总监理工程师(签字):Р监理单位(盖章)Р年月日Р项目负责人(签字):Р建设单位(盖章)Р年月日Р填写说明Р本项目所含的危险性较大的分部分项工程,应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”,没有的应在“□”内打“×”Р施工现场周边环境及地下设施情况表Р工程名称Р建设单位负责人Р总监理工程师Р施工单位技术负责人Р项目经理Р序号Р交底项目Р交底情况Р1Р地上管线,如毗邻高压线、网线的状况Р2Р施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响Р3Р深基坑施工对周边环境的影响Р4Р施工对周边通信、道路等公用设施的影响Р5Р施工现场的临建设施选址是否合理,结构是否安全,围挡是否按标准设置Р6Р施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响Р7Р施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害Р8Р拟使用起重机械设备对周边环境的影响Р9Р施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料Р10Р其它可能造成严重后果的危险源Р交底方负责人签字:Р建设单位(章)Р 年月日Р监理方负责人签字:Р监理单位(章)Р 年月日Р接收方负责人签字:Р施工单位(章)Р 年月日Р注:本页由建设单位负责填写,可另附页
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