学生传染病跟踪记录表班级姓名性别发病日期(注上午、下午)跟踪日期就诊医院当天病情拟诊病名确诊病名缺勤天数合计复课日期联系电话体温症状或体征常见的传染病名称:鼠疫、霍乱、病毒性肝炎、细菌性痢疾、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流脑、水痘、艾滋病、梅毒、淋病、猩红热、流行性出血热、狂犬病、乙脑、登革热、手足口病、肺结核、腮腺炎、风疹、红眼病。防控传染性疾病消毒措施时间班级消毒形式消毒地点执行者签名备注晨、午检登记表班级:晨、午检日期:姓名性别年龄联系电话异常症状发病日期就诊时间就诊医院诊断病名返校日期备注发热全身酸痛不适头痛咽痛咳嗽流涕鼻塞频发喷嚏呕吐腹泻皮疹其他晨、午检人员签名:(晨检由班主任签名,午检由下午第一节上课老师签名)备注:1、此表格在晨、午检中只需填写有异常症状学生;没有异常症状学生的班级要零报告。2、异常症状中发热一栏要具体体温,采用水银体温计腋下测量,“其他”填写具体症状,其余症状有则打“√”;3、此表于每日早读下课后,下午第一节下课后由年段收齐后统一送交医务室,由医务室保管好,以备检查。因病缺课学生跟踪情况记录表班级姓名性别年龄联系电话缺课时间缺课原因主要症状跟踪信息复课时间就诊情况就诊医院诊断结果是否备注:主要症状中填写:发热、咳嗽、咽痛、腹泻、呕吐、黄疸、红眼、其它、正常,发热学生要写所测腋下体温;缺课原因中填写:居家隔离、居家观察、因病缺课。
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