样表;()委托书(附销售员身份证复印件),并有供货单位原印章和法定代表人印章或签名授权书;()其它证件。(具体内容:)()采购员意见负责人:年月日质量信誉实地考察结论:考察人:年月日审核意见审核合格,请企业负责人审批。□审核不合格,不得购进。□质量管理负责人:年月日审批意见同意作为合格供货方。□不同意作为合格供货方。□企业负责人:年月日备注合格供货方档案表编号:建档日期:企业名称地址法定代表人联系电话邮政编码营业执照许可证生产经营范围经营方式企业概况年销值获得主要荣誉技术人员数产品状况主要产品:质量状况:质量保证质量机构名称质量认证情况质量管理与制度情况(按GMP或GSP管理)质量负责人姓名性别文化程度职务技术职称质量工作年限综合评价审核以上资料符合规定,能够列入合格供货方档案。质管负责人:年月日备注质量信息处理记录编号:信息来源信息内容信息分析利用备注药品质量管理档案编号:药品通用名称商品名称品种类别汉语拼音或外文名剂型规格有效期质量标准批准文号储存条件生产企业GSP/GMP证书号药品生产许可证号许可证期限至营业执照号生产企业联系电话传真E-mail建档原因及目的:药品包装、标签及说明书规范情况:送货质量评审情况备注XXXXXXX拆零药品记录表类别:处方药 OTC药品通用名商品名规格剂型批号生产企业单位有效期日期数量质量状况病人信息病情主述剩余数量发药人(经手人)复核人备注拆零日期销售日期拆零数量销售数量注:OTC类药品病人信息和病情主述项可不填。XXXXXXX人员花名册序号姓名性别出生年月工作岗位学历职务、职称健康状况从事药学工作年限进店时间XXXXXXX中药饮片购进验收记录供货单位:购货日期:品名生产企业批号产地规格单位购进数量购货价格合格证外观质量包装质量验收结论备注XXXXXXX中药饮片在库养护记录品名生产企业批号产地规格单位购进数量有效期至质量情况养护措施养护员
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