日备注首营企业审批表编号:填表日期:企业名称类别□药品生产企业□药品经营企业拟供品种详细地址邮政编码联系人联系电话传真许可证许可证名称许可证号企业名称负责人许可范围有效期至年月日企业地址发证机关及日期营业执照企业名称注册号法定代表人经济性质注册资金经营范围经营方式企业地址发证机关及日期年月日质量认证证书与编号有效期限需索取企业相关资料供货单位合法证件:药品生产许可证或药品经营许可证、营业执照复印件(加盖公章);()供货单位GMP或GSP认证证书;()质量体系调查表或合格供货方档案表;()质量保证协议;()开户信息(户名、开户银行及账号);()印章印模、随货同行单、发票样表;()委托书(附销售员身份证复印件),并有供货单位原印章和法定代表人印章或签名授权书;()其他证件。(具体内容:)()采购员意见负责人:年月日质量信誉实地考察结论:考察人:年月日审核意见审核合格,请企业负责人审批。□审核不合格,不得购进。□质量管理负责人:年月日审批意见同意作为合格供货方。□不同意作为合格供货方。□企业负责人:年月日备注合格供货方档案表编号:建档日期:企业名称地址法定代表人联系电话邮政编码营业执照许可证生产经营范围经营方式企业概况年销值获得主要荣誉技术人员数产品状况主要产品:质量状况:质量保证质量机构名称质量认证情况质量管理与制度情况(按GMP或GSP管理)质量负责人姓名性别文化程度职务技术职称质量工作年限综合评价审核以上资料符合规定,可以列入合格供货方档案。质管负责人:年月日备注质量信息处理记录编号:信息来源信息内容信息分析利用药品质量管理档案编号:药品通用名称商品名称品种类别汉语拼音或外文名剂型规格有效期质量标准批准文号储存条件生产企业GSP/GMP证书号药品生产许可证号许可证期限至营业执照号生产企业联系电话传真E-mail建档原因及目的:药品包装、标签及说明书规范情况:送货质量评审情况
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