医院分娩记录信息管理规范

保产妇分娩与出生医学证明信息的关联与一致,保障出生医学证明的顺利签发,维护办理出生医学证明人员的合法权益,分娩记录软件架构六业服务平台crm客户关系管理系统医院信息医院分娩记录信息管理规范为落实上级卫生健康行政部门要求,确保产妇分娩与出生医学证明信息的关联与一致,保障出生医学证明的顺利签发,维护办理出生医学证明人员的合法权益,特制定本规范。一、高度重视住院分娩信息记录工作,保证住院产妇分娩信息录入准确性,加强信息质控,强化产妇分娩与出生医学证明信息一致性校验工作。二、加强产妇分娩数据管理,严格按照《病历书写规范》规定,在24小时内及时记录分娩信息,并实时录入基层卫生信息系统。三、做好产妇分娩信息与出生医学证明字段的关联。字段包括:新生儿性别、出生时间(年月日时分)、出生孕周、出生体重、出生身长。母亲姓名、年龄、国籍、民族、有效身份证件类别、有效身份证件号码。保障产妇分娩信息唯一性字段:分娩编号、新生儿编号。四、产妇分娩记录保存后原则上不得修改,查明原因需要修改的,应当根据院内数据修改流程,由护士长核对、签字,经医务科审核后,报上级卫生健康行政部门审批同意后方可修改。五、出生医学证明签发工作人员不得在未经审批同意下私自修改分娩信息。六、出生医学证明签发工作人员使用基层卫生信息系统-1-签发出生医学证明时,经与省级妇幼信息平台比对,对比一致的,可以签发出生医学证明,对比不一致或查找不到分娩信息的,查明原因后办理。对于无法当场取得出生医学证明的,出生医学证明签发工作人员应向群众做好解释说明。七、出生医学证明签发工作人员应及时解决分娩信息上传、保存、校验过程中出现的技术问题。八、对无法解决的问题,应及时向上级卫生健康行政部门和基层卫生信息系统承建公司反馈,确保出生医学证明管理各项工作有效衔接。九、出生医学证明签发管理工作严格按照国家有关规定执行。附件:院内分娩数据修改审批流程-2-