(常用)出生缺陷信息登记卡

腹股沟疝ð41脐疝ð42畸胎瘤ð43先天性苯丙酮尿症ð44先天性甲状腺功能减退症ð45其他(写明病名或详细描述)ð孕早期情况患病ð1.否2.是3.不详服药ð1.否2.是3.不详接触其它有害因素ð1.否2.是3.不详发烧(>38℃)ð1.否2.是病毒感染ð1.否2.是(类型:)糖尿病ð1.否2.是其他:磺胺类ð1.否2.是(名称:)抗生素ð1.否2.是(名称:)避孕药ð1.否2.是(名称:)镇静药ð1.否2.是(名称:)其他:饮酒ð1.否2.是(剂量:)吸烟ð1.否2.是(剂量:)农药ð1.否2.是(名称:)射线ð1.否2.是(类型:)化学制剂ð1.否2.是(名称:)其他:出生缺陷诊断情况名称**(1)临床特征部位大小形状颜色诊断时间:ð1.产前(孕周)2.出生后(天)诊断依据:ðððððð1.临床2.超声3.尸解4.生化检验(AFP、HCG、其他)5.染色体6.其他出生缺陷诊断情况名称**(2)临床特征部位大小形状颜色诊断时间:ð1.产前(孕周)2.出生后(天)诊断依据:ðððððð1.临床2.超声3.尸解4.生化检验(AFP、HCG、其他)5.染色体6.其他出生缺陷诊断情况名称**(3)临床特征部位大小形状颜色诊断时间:ð1.产前(孕周)2.出生后(天)诊断依据:ðððððð1.临床2.超声3.尸解4.生化检验(AFP、HCG、其他)5.染色体6.其他出生缺陷诊断情况名称**(4)临床特征部位大小形状颜色诊断时间:ð1.产前(孕周)2.出生后(天)诊断依据:ðððððð1.临床2.超声3.尸解4.生化检验(AFP、HCG、其他)5.染色体6.其他辅助诊断材料:附患儿照片ð1.有(张数)2.无其他诊断材料ð1.有(张数)2.无确诊级别ð1.省级医院2.地市级医院3.县(区)级医院4.乡镇卫生院/社区卫生服务中心5.其他填卡人职称单位填卡日期年月日网络报告人网络报告日期年月日