疑似职业病告知书用人单位,经我机构年月日经我机构职业健康检查发现,劳动者为疑似职业病。建议你单位依法申请职业病诊断。请及时通知劳动者本人,劳动者也可依法要求用人单位申请职业病诊断,或自行申请职业病诊断。按照法律规定,在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间,不得解除或者终止与其订立的劳动合同,并承担疑似职业病病人的诊断、医学观察期间的费用。可受理职业病诊断申请的机构:用人单位所在地或者劳动者居住地依法取得职业病诊断资质的医疗卫生机构(包括用人单位所在地或本人居住地的本县(区)、本县所在市和省职业病诊断机构)。特此告知。职业健康检查机构(盖章)年月日1、签收人:用人单位、劳动者或代理人(签名):______身份证号:________。年月日2、邮寄送达:。备注:一式三份,一份劳动者,一份用人单位,一份体检机构存档附件4编号:疑似职业病报告单患者姓名:性别:身份证号:住址:联系电话:用人单位用人单位名称:负责人:地址:联系电话:发病情况疑似职业病名称:发病时间:首诊(或体检)时间:医学处理报告单位(盖章):单位负责人:报告人:报告日期:_____年____月____日备注:一式二份,一份报卫生行政部门,一份报告单位存档。
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