要医嘱的更改及其理由;家属及有关人员的反映;修正诊断的理由;术前准备、讨论、手术记录,麻醉记录,术后总结等均应详细地填入病程记录内,或另附手术记录单。住院时间较长的病人,应定期(一周)作阶段小结。一般应每2~3天记录一次,危重病员和病情骤然恶化的应随时记录。6.转科、转诊或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊记录,科主任审查签名。7.各种检查报告单应按顺序,标准粘贴,保持整洁。8.出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录包括入院日期,出院日期,住院天数,入院诊断,住院经过,出院时情况、诊断、出院医嘱。死亡记录主要包括病历摘要、抢救经过、死亡时间、死亡原因、最后诊断。由经治医师书写,主治医师审查签名。死亡病历讨论应作详细记录。狮市镇中心卫生院医嘱制度1.医嘱一般在上班后2小时内开始(急、重病情例外)要求层次分明,内容清楚,书写规整。转抄和整理必须准确,一般不得涂改。确须更改或撤销时,应用红笔填“取消”或“作废”字样并签名。临时、特别医嘱应向护士交待清楚。执行医嘱应遵循“按时、准确、先急后缓”的原则。书写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。2.医生写出医嘱后,要复查一遍,护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。除抢救或手术中,不得下达口头医嘱。下达口头医嘱,护士需复诵一遍,经医生查对无错时方可执行,医生要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容,严禁不看病人就开医嘱的草率作风。3.护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后需经另一人查对方可执行。4.手术后要停止术前医嘱,重开医嘱,并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。5.凡需下一班执行的临时医嘱,要交待清楚,并在护士交班本上注明。6.医师无医嘱时,护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下,医师因故不在,护士可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向值班医师报告。
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