自杀、自伤风险告知书

自杀、自伤风险告知书床号:姓名:性别:年龄:病历号:入院时间:尊敬的家属:根据您提供的病史情况,我们依据《自杀风险评估表》进行了评估,病人属于自杀的高危人群,特此告知。发生自杀、自伤有多种因素:1抑郁症.患者处于急性期和恢复期。2.精神分裂症患者在急性期受幻觉、妄想支配,或处于疾病的恢复期因低自尊及低自我价值感。3.各类神经症如,焦虑症、强迫症、恐怖症、躯体形式障碍等无非抑郁情绪。4.患者有严重的抑郁情绪,有明显的厌世言语和自杀意图,或有具体的自杀计划。5.患者有躯体和心理创作,有药物和酒精滥用史。6.患者疾病反复发作,或因长期疾病困扰,对生活感到绝望、无助。7.患者最近经历了重大的生活事件,如;重要的人去世,离婚或分居,失业,财产损失等。8.患者社会支持系统欠佳,如独居、夫妻不和、与同事、家人关系紧张、家庭经济条件差等。9.患者曾有自杀未遂史或有自杀家属史。10.患者个性缺陷:情绪易激惹,做事易冲动、不计后果。11.其它。这了保障患者的生命安全,我们建议您24小时保护,给予患者更多的鼓励和支持,并随时与医护人员交流有关患者的病情。让我们共同努力,尽量防止自杀、自伤事件的发生。有关自杀、自伤的健康宣教已告知。患者监护人/近亲属意见:我已年满18周岁且具有完全民事行为能力,医护人员已经向我详细告知了患者属于自杀、自伤高危人群,并详细告知了患者发生冲动的相关因素,我已知晓并将配合医护人员做好相关事情。患者监护人/近亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述:我已经将患者属于自杀、自伤高危人群及有关冲动的健康宣教告知患者、家属。护士签名签名日期年月日