动物饲养场《动物防疫条件合格证》年审申请表

动物饲养场《动物防疫条件合格证》年审申请表Р饲养场名称Р负责人Р场所地址Р身份证号码Р办证时间Р联系电话Р防疫制度是否上墙Р□是□否Р养殖档案是否建立Р□是□否Р防疫消毒设备Р是否正常使用Р□是□否Р粪污处理设施Р是否正常使用Р□是□否Р出栏动物是Р否申报检疫Р□是□否Р引种是否申报检疫审批Р□是□否Р是否开展免Р疫效果监测Р□是□否□有无监测计划和监测记录Р人员是否落实Р有专职兽医人;挂牌兽医姓名接受巡查监督次。Р申请Р承诺Р本申请人对提交的年度报告及相关材料的真实性负责。Р  申请人(签字/盖章):Р 年月日Р乡镇畜牧兽医站意见Р挂牌兽医签字: Р 负责人签字: (签章)Р年月日Р现场审查组Р意见Р□合格。Р□不合格。原因:Р现场审查组成员:Р现场审查组组长:Р年月日Р发证机关审核意见Р□合格。□不合格Р签发人签字:Р发证机关(盖章):Р年月日Р注:1. 本申请表需提交一式2份;Р2. 随附材料:本场上一年度动物动物防疫条件情况及防疫制度执行情况报告。Р动物屠宰加工场所《动物防疫条件合格证》年审申请表Р申请单位Р负责人Р场所地址Р身份证号码Р办证时间Р联系电话Р制度是否上墙Р□是□否Р设备设施Р是否正常使用Р□是□否Р检疫申报制度是否执行Р□是□否Р疫情报告制度Р是否执行Р□是□否Р申请Р承诺Р本申请人对提交的年度报告及相关材料的真实性负责。Р 申请人(签字/盖章): 年月日Р现场审查组Р意见Р□合格。Р□不合格。原因:Р现场审查组成员:Р现场审查组组长:Р年月日Р发证机关审核意见Р□合格。□不合格Р负责人签字:Р发证机关(盖章):Р年月日Р注:1. 本申请表需提交一式2份;Р2. 随附材料:本场上一年度动物动物防疫条件情况及防疫制度执行情况报告。