高处安全作业证申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业危险源辨识序号安全措施确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩带合格的安全帽4作业人员佩带安全带,安全带高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩带:A.过滤式防毒面具或面罩B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重作业所搭设的承重板稳定牢固12采光,夜间作业照明符合作业要求,(需采用并已采用/无需采用)防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施:编制人:属地部门负责人意见签字:年月日时分属地部门经理意见签字:年月日时分安全部意见签字:年月日时分安全部经理意见签字:年月日时分完工验收签字:年月日时分本许可证一式三联,第一联作业人员持有,第二联属地部门负责人持有,第三联安全部存档。
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