中山市自行外出就医登记表2019年1月版姓名参保号联系电话联系地址诊断申请转入医院申请原因:参保人(或代办人)签名:日期:年月日申请类型:□自行选择联网结算医院就医□临时外出急诊□异地就读学生到联网结算医院就医□正常转诊后建议转往市外其它医院继续就诊□异地就医备案登记后建议转往非统筹区医院继续就诊□其他经办机构意见:登记号:经办人:复核人:中山市自行外出跨省就医办事指引一、办理条件参保人未办理有效的异地就医备案登记的,自行到全国异地定点联网结算平台的医疗机构就诊(仅限住院),并办理社保卡卡鉴权成功。二、所需资料1、社保卡原件(办理卡鉴权);2、填写《中山市医疗保险市外就诊申请表》(原件);3、相关病历资料:①预收住院按金单;②本次入院通知书或入院病情记录等资料(复印件),需包含参保人姓名、入院情况、疾病诊断和医院盖章等信息;4、参保人有效的身份证(复印件);5、代办的还需代办人身份证或社保卡(复印件)。6、学生异地就诊的另需提供①中山就读的在校学生休假、因病休学期间,回到户籍所在地住院的除基本资料外,需提供本人原籍的资料;②在异地学校学习、实习期间在异地定点医疗机构就医的除基本资料外,需提供全日制就读资料。三、待遇支付1、办理成功的,按我市转院待遇的50%(非我市上级定点医院住院)支付。2、经核批后为临时外出急诊入院的,则按我市相同级别医院待遇支付。3、已办理有效的转院手续后,再建议转入其它医院继续就诊的,经核批后按我市转院待遇支付。4、已办理有效的异地就医备案登记手续后,再建议转往非统筹区医院继续就诊的,经核批后按我市转院待遇支付。中山市社会保险网上服务大厅:.cn:8030/咨询热线:0760-12333
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