附件1江西省城市医生到基层服务核查表工作单位:姓名性别出生年月技术职称毕业学校及专业任现职期间在基层服务时间及地点服务内容(由本人填写)1服务期限:服务地点:服务内容:受援单位:(盖章)2服务期限:服务地点:服务内容:受援单位:(盖章)3服务期限:服务地点:服务内容:受援单位:(盖章)累计服务时间:月本人工作单位意见(盖章)负责人:年月日核查情况(由核查组填写)1第1个月第2个月第3个月第4个月第5个月第6个月2第1个月第2个月第3个月第4个月第5个月第6个月3第1个月第2个月第3个月第4个月第5个月第6个月核查结论:共计个月核查组长:核查成员:年月日注:1.根据核查要求,核查受援单位中是否有被核查人员的佐证材料,并按下列标识在表格相应栏目中注明。A值班记录、B诊疗处方、C病案?、D手术记录、E上下班考勤记录、F预防保健门诊记录、G流行病学调查报告或记录、H病患者家庭访视记录、I检验报告或样品采集送检单、J讲座和培训记录、K其他(请注明)。 2.若在受援单位服务时间超过6个月,则服务机构1和服务机构2填写相同单位,服务机构3填写12个月后的情况。
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