人工晶体置换术同意书

,医务人员将按医疗原则予以尽力挽(抢)救,但仍可能产生不良后果。所需要的费用由我本人自行承担。我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我对上述谈话内容充分理解并完全接受,要求医院为我实施手术。通过医护人员的介绍,我自愿选择如下人工晶体:折叠人工晶体□爱尔康三片式晶体(进口)□爱尔康一片式晶体(怡亮Acrysof)(进口)□爱尔康防蓝光晶体(怡亮视然Nature)(进口)□爱尔康非球面晶体(IQ)(进口)□爱尔康散光晶体(Toric)(进口)□爱尔康多焦晶体(ReSTOR)(进口)□博士伦一片式晶体(Akreos)(进口)□博士伦非球面晶体(AdaptAo)(进口)□博士伦1.8mm晶体(AkreosAO)(进口)□蔡司BIGBAG晶体(进口)□人类光学一片式晶体(进口)□人类光学非球面晶体(进口)□福来视HD晶体(进口)□福来视可调节晶体(进口)□66VT晶体(国产)硬性人工晶体□爱尔康硬性晶体(进口)□博士伦硬性晶体(进口)□弗雷德硬性晶体(进口)□爱丁娜硬性晶体(国产)其他:___________________________________患者签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,或者需要,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名__与患者关系__日期_年_月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者及家属关于此次手术的相关问题。谈话医生签名日期年月日手术医生签名日期年月日>>>>>>>>如不同意手术接续第6页<<<<<<<<人工晶体更换知情告知根据□患方的要求□病情需要拟植入的人工晶体更换为______________________________________特此告知。患者或授权亲属签名____________日期_年_月日