农村居民宅基地退出申请表附件3潜山县农村居民宅基地退出申请表编号:姓名申请人(户主)身份证号码住址联系电话性别年龄出生时间家庭人口联系人申请退出宅基地及房屋情况宅基地坐落宅基地面积房屋占地面积本人(共有权人)自愿放弃我户使用的宅基地及其地上房屋,将房屋腾空后交付乙方,并将该宅基地退出交给村组复垦或综合利用。根据本户实际情况,我户申请将该宗宅基地地上房屋自申请之日起内(即年月日)内腾退完毕并交付该宗宅基地,若逾期未腾退交付,自愿将该宅基地上房屋由政府无偿拆除,并接受违约处罚。签字:年月日集体经济组织审核意见签字:(盖章)年月日
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