同济大学危险化学品申购表学院(系)申请日期:年月日编号:使用部门用途序号物品名称物品规格危险品种类现存数量申购数量使用数量12345使用人承诺我承诺严格执行学校有关危险化学品、放射性物品以及消防安全等管理规定,做好安全防范工作。保证所申购的物品用于教学和科研实验用途,绝不拿出实验室,如有违反,责任自负。使用人签名:联系电话:年月日实验室负责人承诺本实验室此次所购危险物品数量适当。承诺严格按照学校有关危险化学品、放射性物品以及消防安全等管理规定,对所申购危险物品的使用和保管进行有效监管。实验室负责人签名:联系电话:年月日学院主管审核意见:经审核本单位所申购的危险物品将全部用于教学和科研实验。院(系)主管签名:年月日盖章后勤集团物资中心意见:同意申购,申购单位应做好监管工作,确保安全。部门负责人签名:年月日盖章实验室与设备管理处意见:同意申购以上危险物品,必须确保用于教学或科研实验,并要求遵守《同济大学危险化学品安全管理办法》中的有关规定。部门负责人签名:年月日盖章保卫处意见:部门负责人签名:年月日盖章校办意见:年月日盖章填表说明:1.此表一式2份,“物品名称”和“申购数量”不得私自涂改;2.如果一个单位有多人使用所购危险品,则可由实验室负责人或学科组负责人签名;3.危险品种类填:“易燃”、“易爆”、“有毒”、“腐蚀”、“放射性”或“其他”。
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