危险化学品重大危险源备案、变更、核销申请表Р法人单位名称Р填报单位Р名称(盖章)Р通讯地址Р邮政编码Р法定代表人姓名Р电话Р填报单位主要负责人姓名Р电话Р填报单位技术负责人姓名Р电话Р申请类型Р□备案□变更□核销Р经济类型Р1 国有经济 2 集体经济 3 私营经济 4 有限责任公司Р5 联营经济 6 股份合作 7 外商投资 8 港澳台投资Р9 其它经济Р序号Р重大危险源名称Р主要危险化学品Р数量Р经度Р纬度Р可能受影响的单位Р备案材料清单:Р□危险化学品单位基本信息;Р□重大危险源基本特征;Р□重大危险源相关图纸;Р□控制对策;Р□监控措施;Р□危险化学品重大危险源事故应急预案;Р□安全评估报告;Р填表人: 联系电话: 填表日期: Р注:本表由重大危险源所在生产经营单位填写。如纸面不敷,可另增页。
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