皖北煤电集团总医院临时/永久起搏器治疗术知情同意书患者性别年龄身份证号码科室床号住院日期住院号临床诊断拟行介入检查(手术)名称本病例严重情况或特殊问题麻醉方式检查(手术)医师根据您的病情,您需要进行上述介入检查(手术)治疗(以下称操作)。该操作时一种有效的检查或治疗手段,一般来说,该操作和麻醉是安全的,但由于此项操作具有创伤性和风险性,因此医师不能向您保证该操作效果。因个体差异及某些不可预料的因素,术中和术后可能会发生意外和并发症。现告知如下,包括但不限于:1口出血:穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂,血、气胸。心包填塞2口过敏性反应:术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等起搏器排异等3口休克:低血容量休克、心源性休克等4口栓塞;全身各脏器(心、脑、肺、肾及四肢)血管的栓塞、再栓塞及电极导管断入体内等。5口相关脏器介入治疗引起的并发症:严重心律失常(室速、室颤等)、心力衰竭和心脏骤停。6口血管畸形,更换手术部位,电极导管打弯折断。7口以上原因引起操作不能顺利进行,甚至导致死亡。8口电极脱位、囊袋感染、手术切口不愈合、二次手术等我已详细阅读以上内容,对医师、护士的告知表示理解;经慎重考虑,我决定接受此介入检查(手术)。我明白在术中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更诊疗方案,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施,并保证承担全部所需费用。我明白在检查(手术)开始之前,我可以随时签署《拒绝医疗同意书》,以取消本同意书的决定。患者/法定监护人/委托代理人签名:(需附加有效证件复印件、授权文件)日期;年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名:日期:年月日时分科主任(上级医师)签名:日期:年月日时分见证人:本人见证了患方自愿签署本文书。见证人签名、联系方式或有效证件号码:日期:年月日时分
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