2019年特岗全科医生基本信息登记表服务单位:市县(市、区)1.个人基本信息姓名性别相片出生年月民族籍贯政治面貌学历学位专业技术资格婚姻状况身份证号家庭详细地址户籍所在地联系电话电子邮箱邮政编码档案保管单位2.执业医师资格相关信息医师资格证书编码发证时间执业类别及范围□临床类别全科医学专业□临床类别内科专业□中医类别全科医学专业□中医类别中医专业□其他:请注明:受聘前是否注册执业□是□否医师执业证书编码发证时间执业地点执业范围3.教育培训情况(从中专填起,含进修和培训)起始年月终止年月学校名称专业学历学位4.是否参加过省级卫生行政部门(含中医药管理部门)组织的全科医生规范化培养、转岗培训或者岗位培训□是□否考核是否合格□是□否5.工作经历起始年月终止年月工作单位职称从事专业6.特岗全科医生服务单位基本信息设岗县级公立医疗机构通讯地址邮政编码联系电话传真电话派驻乡镇卫生院通讯地址邮政编码联系电话传真电话7.受聘后执业注册情况医师执业证书编码变更或注册时间执业地点执业范围备注:此表一式五份,自治区、市、县级卫生健康(计生)行政部门和设岗县级公立医疗机构、派驻乡镇卫生院各存一份。
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