艰苦边远地区特岗全科医生基本信息登记表市县(市、区)乡(镇)卫生院1.个人信息姓名性别相片出生年月民族籍贯政治面貌学历学位专业技术资格身份证号户籍所在地婚姻状况档案保管单位家庭详细地址邮政编码联系电话电子邮箱2.执业医师资格相关信息医师资格证书号码发证时间执业类别及范围□临床类别全科医学专业□中医类别全科医学专业□临床类别内科专业□中医类别中医专业□其他,请注明:受聘前是否注册执业□是□否医师执业证书编码发证时间执业地点执业范围3.教育培训情况(从中专填起,含进修和培训)起始年月终止年月学校名称专业学历学位4.是否参加过省级卫生健康行政部门(含中医药管理部门)组织的全科医生规范化培养、转岗培训或者岗位培训□是□否考核是否合格□是□否5.工作经历起始年月终止年月工作单位职称从事专业6.特岗全科医生所在乡镇卫生院基本情况乡镇卫生院名称县(市、区)乡(镇)卫生院通讯地址邮政编码法人代表手机办公电话传真电话7.受聘后执业注册情况医师执业证书编码变更或注册时间执业地点执业范围备注:1.此表由受聘特岗全科医生填写,一式五份,服务的乡镇卫生院、本人人事档案各存一份,逐级上报县卫生计生局、市卫生健康委和省卫生健康委,各存一份。2.此表(含word文档)请市卫生健康委收集后,办理聘用手续后15工作日内报送省卫生健康委人事处。
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