受血者姓名性别年龄血型科别床号住院号临床诊断输用何种血液成分:1去白红细胞悬液单位2去白全血ml3冰冻血浆ml4机采血小板治疗量5洗涤红细胞单位6其它:输血前检查结果:ALT:U/L;HBsAg:囗-、囗+、囗未查;Anti-HCV:囗-、囗+、囗未查;TP:囗-、囗+、囗未查;Anti-HIV:囗-、囗+、囗未查。输血后检查结果:ALT:U/L;HBsAg:囗-、囗+。Anti-HCV:囗-、囗+;TP:囗-、囗+;Anti-HIV:囗-、囗+。输血史:无/有(次数次),其他,孕产史:孕产无感染症状:处理方法:囗上报输血科;囗上报医务科;囗上报感染科;囗上报中心血站;囗上报区卫生行政部门;囗请血站专家会诊评估;囗其他:结果评估:中心血站专家会诊评估报告:评估意见:发血日期:年月日填报日期:年月日填报人:输血后感染疾病登记表
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