人员证书,开业时间、诊疗范围、非法所得;对检查发现并提取的物证(这里提取的是处方),落实是不是当事人开据等等。被询问人签名:李×× 卫生监督员签名:××× ×××监督员证号:1234554321 2011年4月11日2011年4月11日卫生监督意见书(示例)被监督人李xx,男,x岁,汉族,身份证号法定代表人/负责人李xx地址新泰市xx镇xx村xx路xx号联系电话 123 监督意见:你未取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动的行为,违反了《医疗机构管理条例》第二十四条的规定;依据《医疗机构管理条例》第四十四条、《医疗机构管理条例实施细则》第七十七条的规定,责令你自即日起立即停止诊疗活动。被监督人签收:李xx卫生行政机关名称并盖章2011年4月11日 2011年4月11日取缔公告(示例)李xx,男,汉族,x岁,新泰市xx镇xx村:现已查明,因你(单位)未取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动的行为,违反了《医疗机构管理条例》第二十四条的规定,依据《医疗机构管理条例》第四十四条、《医疗机构管理条例实施细则》第七十七条的规定,本机关决定对你(单位)予以取缔,特此公告。卫生行政机关忠告广大群众:珍爱生命,切莫到无证行医的诊所救治诊治。敦促非法行医者立即停止非法执业!希望公众对被取缔的单位进行监督,对违法单位进行举报。举报电话:123卫生行政机关名称并盖章2012年4月11日没收物品登记清单(示例)被处罚人:李xx,男,x岁,汉族,新泰市xx镇xx村第x页共x页编号物品名称批号数量规格生产厂家商标包装情况1阿莫西林胶囊201012063盒0.25gX50粒吉林通化茂祥盒装23456被处罚人签名:李xx卫生行政机关(公章):卫生监督员签名:两名监督员签字2011年4月11日2011年4月11日案件调查终结报告(示例)当事人:李xx,男,汉族,x岁,身份证号:123,住址:新泰市xx镇xx
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