训基地参加培训和考核合格的证明材料。医疗机构自我评估情况(确认后在各项前的□内打“√”)□有卫生计生行政部门批准的相应诊疗科目;□有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件;□有在本机构注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员;□主要专业技术人员经过相应诊疗技术系统培训并考核合格;□对主要专业技术人员专业能力进行审核并授予相应的手术权限;□该项医疗技术通过本机构医学伦理审查;□完成相应的临床试验研究,有安全、有效的结果;□近3年相关业务无不良记录;□有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施;□符合《医疗技术临床应用管理办法》和相应诊疗技术规范的其他要求。注:需附自我评估报告(对照该项技术管理规范按要求逐条进行自我评估)。论证材料对首次应用于本机构的医疗技术,由本机构医疗技术临床应用管理专门组织和伦理委员会依据《办法》第十五条进行论证。注:论证材料另文提供。备案内容真实性承诺本机构郑重承诺:一、本《备案登记表》中所填写的内容真实,符合相关法律法规。二、对本机构医疗技术临床应用和管理承担主体责任。三、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》有关要求,建立完善医疗技术临床应用管理制度,按照手术分级管理要求对医师进行手术授权并动态管理。四、建立健全医疗技术评估和管理档案制度,注重病例资料整理和分析,及时总结评估。五、严格遵守相应诊疗指南和技术操作规范,科学、严格掌握适应症和禁忌证。医疗机构主要负责人(签字):医疗机构(盖章)年月日卫生行政部门备案意见□同意备案□不同意备案(理由:提供的备案材料不完整)其他意见:(盖章)年月日附件:1.对该项技术临床应用的自我评估报告;2.本机构医疗技术临床应用管理专门组织和伦理委员出具的论证材料;3.技术负责人《医师资格证书》、《医师执业证书》、《专业技术职称证书》(复印件)及在该项技术培训基地参加培训和考核合格的证明材料。
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