字:单位公章:2003年4月29日考生签字:2003年湖南省普通高等学校招生考生体格检查表考生号0343县(区、市):姓名:邓炜性别:男病史标志:(1无,0有)体检序号:□□□□既往病史(此栏由学生如实填写)无眼科裸眼视力右.矫正右.矫正度数300检查者张福忠医师意见:1合格2专业受限3不合格(以下医师意见的填涂类同)签名:张命芳左.视力左.矫正度数300色觉检查彩色图案及彩色数码检查:(1正常,2其他)色觉检查图名称:(1喻自萍,2其他)单色识别能力检查:不能识别填0,能识别填1(色觉异常者检查此项)红□黄□绿□蓝□紫□检查者高丽霞眼病内科血压/kpa检查者舒久英医师意见:签名:李茂英发育情况(1良,2中,3差)心脏及血管(1正常,2其他)呼吸系统(1正常,2其他)神经系统1正常,2其他)腹部器官肝□厘米性质(1正常,2其他)脾□厘米性质1正常,2其他)其他外科身高厘米体重□千克检查者梁卫星医师意见:签名:曾明皮肤(1正常,2其他)面部(1正常,2其他)颈部(1正常,2其他)脊柱(1正常,2其他)四肢(1正常,2其他)关节(1正常,2其他)其他耳鼻喉科听力左耳(耳语)□米右耳(耳语)□米检查者桂斌医师意见:签名:王修久嗅觉(1正常,0迟钝)检查者王修久耳鼻咽喉口腔科唇腭(1正常,2其他)是否口吃(1否,0是)医师意见:签名:唐新民牙齿(齿缺失——)□(1正常,2其他)其他胸部透视(1正常,2其他)其他医师意见:签名:申东球肝功能转氨酶(1正常,2其他)乙肝表面抗原(1正常,2其他)医师意见:签名:余志荣其他体检医院或体检站意见报考专业建议:不宜报考体检标准中第二部分第□□□□□□□□体检医院或体检站(章)条所列专业。怀化市直普通高校招生体检体检结论(1合格,2专业受限,3不合格)2003年4月23日注:“□”内只能选填数码,不准填写汉字。录人员签字:校对员签字:考生签字:
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