被告人(罪犯)姓名曾用名性别出生年月民族汉身份证号户籍地××省××县××乡经常居住地××县××乡××村××组24号家庭情况姓名与被告人(罪犯)关系年龄职业联系电话住址家庭其他情况:1、居所及家庭经济情况:2、家庭是否发生重大变故,家庭环境是否稳定:3、家庭成员与被告人或罪犯相处融洽程度社会评价1、居住社区群众对被告人或罪犯的评价和反映:2、所在单位、就读学校对被告人或罪犯的评价和反映:3、矫正条件1、有监管能力的近亲属是否愿意签订矫正责任书:2、生活状况和生活环境是否适合社区矫正:3、相关社区、学校、单位对实行社区矫正的态度:村(社区)负责人签名:村(社区)盖章司法所评估意见建议适用社区矫正。调查评估人签名:司法所负责人签名:(单位盖章)年月日县司法局综合评估意见县司法局负责人签名:(单位盖章)年月日社区影响评估意见书被告人(罪犯)姓名调查评估单位:××县司法局××司法所填表日期二0一五年月日××省司法厅制
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