本医疗保险基金的行为。如:某县级市企业参保退休人员夏某,男,75岁,2007年1月参保,2008年2月办理异地手续,异地居住地为A市,2007年11月确诊为胰头癌,于2007年11月、12月,2008年1月、2月分别4次以胰头癌在异地居住地A市同一家定点医疗机构住院治疗,2008年3月患者家属将4次住院医疗费收据总额83349.03元及病历资料提交所属医保经办机构报销。经查该地区基本医疗保险为县级市统筹,大额医疗保险为地级市统筹,该患者经当地医保经办机构审核支付了基本医疗保险封顶线2万元后,进入大额医疗保险则上报地级市医保经办机构审核支付。在大额医疗费审核时业务人员发现疑点:一是办理异地手续审批时间晚于异地就医时间,不符合规定;二是几次住院病历书写记录几乎是一名医生,医嘱单执行护士签字和护理记录也几乎为一名护士,不符合常规;三是患者已于2008年3月病逝,而几次住院治疗、用药等几乎相同,不显示病情变化和加重。向所住医疗机构电话查询住院情况,结果无该患者的住院信息,县地市两级医保经办机构联合派员到医疗机构调查核实,核查结果为该患者未在该医疗机构就医,患者女儿是该医院的职工,与肿瘤外科医生等合谋伪造4次假收据、假病历等医学资料骗保,因此大额医疗费未予报销,已支付的基本医疗保险费如数追回。(三)医疗保险服务供方的欺诈违规行为。主要表现为“过度服务”、“分解收费”、“套项收费”、“虚报费用”、“不符合入、出院标准”、“‘四单’不符”、“倒卖票据”等过度服务。定点医疗机构为参保患者提供超出基本医疗保险规定的医疗服务,并向社保经办机构申报费用。如:参保职工郝某因“TIA”(短暂性脑缺血发作)于X年X月X日在某市某三级综合医院住院治疗,X月X日出院,住院2天。住院期间行颈椎、胸椎核磁共振普通及增强检查,发生费用3600元。检查发现,此项检查是患者入院直接进行的检查项目,门诊病历中未见前期
全文预览
