基金。不符合入、出院标准。将不符合住院标准(指门诊可以治疗的疾病)的参保患者收住院治疗;对已符合出院标准的参保患者继续留院治疗不办理出院手续,人为延长住院时间,增加医疗费用支出;将不符合家床住院标准的参保患者按家床住院治疗并申报结算。“四单”不符。医嘱单、病程记录单、检验单或治疗记录单、申报明细单与病历内容和实际申报结算明细不符,弄虚作假,以达到多申报医疗费的目的。如:某市某一级专科医院举报案件。稽核人员查阅了该院10份医保患者住院病历,详细审核了每份病历的医嘱单、病程记录单、检(验)单和治疗记录单并与医保支付系统中的申报结算明细进行了核对,发现这10份病历均存在病历内容与实际申报结算明细不符、病程中无记录、无相应的检查报告单等“四单”不符的违规情况,并追回已拨付给医院的医保基金21144.05元。虚开票据。定点医疗机构在未发生医疗行为的情况下开具医保票据或开具的医保票据的社保报核联和门诊存根联金额不符的现象称为虚开票据。倒卖票据。定点医疗机构将医保票据倒卖到其它非定点医疗机构,并通过赚取票面金额提成、以合作办医等形式收取管理费等获得非法利益的行为。如:某市某一级医院举报稽核。由于举报该院存在票据外流现象,在稽核过程中,稽核人员发现该院和某门诊部签订合作办医协议,设立中医专家门诊,院方为专家门诊提供盖有医院收费章和医保章的空白医保票据20本,门诊部将医保票据拿到定点医院外使用,涉及票面金额745346.95元。摞床住院。定点医疗机构将同一张病床同时为两人及以上参保患者办理住院手续,以谋取更多医疗费用的行为。如:稽核人员在对某市某三级专科医院进行事中检查时发现:该院内一科实际开放床位50张,护理部护士交班记录本记载8月2日在床总人数应为106人,其中参保患者79人。在收治的79名参保患者中43名住院参保患者无固定床位,检查时均未在院接受治疗。三、产生医疗保险欺诈违规行为的原因
全文预览
