河南省带病回乡退伍军人病情送检表送检单位:×××县(市、区)民政局××年××月××日姓名×××性别×出生年月×年×月照片(民政局印)联系电话××××身份证号××××××家庭住址(填写详细地址)送检医院××××××送检时间:×年×月×日×时送检疾病:××××病(以下空白)对“送检疾病”的检查结果(由检查医师书写,或另附相关《检查报告单》):医疗卫生专家小组意见(由专家填写):经鉴定,以上检查结果:1.○不符合《带病回乡常见慢性病范围(试行)》;2.○符合《带病回乡常见慢性病范围(试行)》系统。专家签字(不少于3人):送检医院(章)×年×月×日注 意 事 项 1.本表由送检民政局录入相关内容,电脑打印生成。除“检查结果”和“医疗卫生专家小组意见”外,其他内容手工填写无效。 2.“送检疾病”仅限于申请人服役期间所患军队医院证明记载的慢性病,且录入的慢性病最后加上“(以下空白)”字样。 3.照片压民政局钢印,送检单位加盖民政局印章。 4.审批机关组织申请人到送检医院,对“送检疾病”进行检查。检查后由送检医院专人将本表及其它“检查结果”从相关检查科室转送审批机关(或医疗卫生专家小组),申请人本人不得自取及转送。
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