附件3:对外经济贸易大学(在职)教职工困难补助申请表分工会名称(教职工所在单位公章):姓名出生年月性别工作单位及职务联系电话本人月收入(元):配偶月收入(元):家庭共居人口数:家庭总收入(元):最近一次体检时间:工资号:困难情况首要致困原因(只选一项)1本人大病;2供养直系亲属大病;3自然灾害;4子女上学;5残疾;6收入低无法维持基本生活;7下岗失业;8其他(请在备注中说明);9重大事故其他主要致困原因(最多选3项)1本人大病;2供养直系亲属大病;3自然灾害;4子女上学;5残疾;6收入低;7下岗失业;8重大事故本人病情(须附有关病例、诊断证明、当年自费证明等复印件):1残疾;2癌症;3心脑血管病;4肾病(含尿毒症);5精神病;6肝病;7血液病;8糖尿病;9一般肿瘤;10腰颈椎病;11高血压;12肺病;13一般疾病供养直系亲属大病病情(须附有关病例、诊断证明、当年自费证明等复印件):1残疾;2癌症;3心脑血管病;4肾病(含尿毒症);5精神病;6肝病;7血液病;8糖尿病;9一般肿瘤;10腰颈椎病;11高血压;12肺病;13一般疾病根据所选项目或其他未尽事宜逐条详细说明(可另附页):本人签字:年月日分工会意见分工会主席:(签字)年月日所在单位审批意见单位行政领导:(签字)年月日
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