山东省学生及家庭情况调查表学校:年级:班级:姓名性别联系电话民族学生基本情况身份证号政治面貌户口□1.城镇□2.农村家庭住址家庭联(区号)-家庭邮编系电话家庭基本信息□孤儿□单亲□残疾□烈士或优抚对象子女□低保家庭□建档立卡贫困户家庭类型□其他健康状姓名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入(元)况家庭成员家庭城镇家庭人口共_____人,人均可支配年收入___________元经济收入农村家庭人口共_____人,人均可支配年收入_______元情况家庭年收入_______________(元)。学生本学年已获资助情况家庭__________。经济家庭遭受突发意外件:__________。状况有关家庭成员失业情况:。家庭欠债情况及原因:。信息其他情况:。本人保证以上填写内容真实无误,并予以认可。家长或监护人保证以上填写内容真实无误,并予以认可。学生(签名)家长或监护人(签名)年月日年月日学生家庭所在地扶贫办、居委会(或村委会)认为所填写内容真实无误,并予以认可。审核人:联系电话:公章:年月日
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