河南省人民医院医疗设备购置立项论证表(5万元以上)申报科室名称联系人联系电话设备名称数量填表日期推荐公司公司名称品牌规格型号价格联系人联系电话设备购置可行性分析设备需求的必要性、可行性和社会效益预测:设备基本情况:更新情况□更新□新购使用性质□科研□临床□科研兼临床设备经济效益情况:项目原有设备数据更新设备预测数据新增设备预测数据年诊疗人次年收入额还本期限年收益率卫材成本率收费情况支出情况设备收费情况申报收费情况1、年维修费用元可独立收费□不能收费□2、耗材(材料/试剂)元编码未申报收费名称价格已申报收费单价编码申报时间每人次用量价格申报名称3、需配备人员耗材收费情况医生人单独收费□不能收费□护士人编码技术员人价格设备要求配套条件:1、安装地点:现有□调整□新建□2、技术力量:现有□调整□调入□3、机房配套设备:A、B、C、4、配套动力设备:A、B、C、5、现有电力负荷能否解决:能解决□不能解决□主要技术指标主要用途附件及配套设备名称规格型号数量价格申请部门负责人签字联系电话填报说明:1、申报购置设备科室请将科室名称、申报日期及申报科室填列栏完整填写;2、申报编号由设备科编订,科室不需填写;3、如表内不够填写,请另外附纸写明。总务会审意见经办人:负责人:年月日医教护理意见负责人签字:负责人签字年月日设备科主任意见经办人:负责人:年月日价格审核意见经办人:负责人:年月日论证会人员签字负责人签字:职称/职务:姓名职称/职务姓名职称/职务主管院长意见年月日
全文预览
