四川省广元市中医医院进修申请表姓名性别年龄政治面貌贴照片处民族文化程度健康状况职称工作单位名称单位联系电话通讯地址邮编电子邮箱申请进修专业申请进修时间□半年□一年毕业院校毕业时间资格证编码执业证编码所在科室个人联系电话主要工作经历起止时间工作单位名称职称本人政治表现本人现有业务水平选送单位意见负责人签字:(盖章)年月日入学考试成绩接受单位意见科室意见科室负责人签名:年月日医院意见年月日备注填表说明:1.以上每项为必填项,必须加盖单位公章后方能生效。2.此表填好后连同本人医师资格证、执业证、职称证、身份证、毕业证等证件的复印件各一份,邮寄到广元市中医院科教科。3、通讯地址:四川省广元市利州区三树路68号;广元市中医院科教科;联系电话:18781292167;邮政编码6280004、每年2月份和8月份各招收一次进修生,3月上旬和9月上旬正式报到入学,过时概不录取。
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