集中的上午8:00~10:00时,下午14:00~16:00时。三、2014年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表62014年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表72014年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6~7可以看出:2014年度发生不良事件的护理人员分布情况特点:发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主,总占比为53.8%,工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布,以n1级护士为主,n1级护士发生不良事件的比例占43%,n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。四、2014年度主要护理不良事件原因分析及整改措施(一)用药错误主要原因分析及整改措施7例用药错误中,集中发生在治疗护理高峰时段,上午8:00~10:00时之间。图表72014年度用药错误主要原因分析主要整改措施:从以上2图可以看出:本年度用药错误的主要原因,查对不严格,未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确,医嘱处理流程不规范,应该请第二人核对的时候未进行核对,部分低年资护士对新药知识不了解,导致药物加错,服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素,是引起本年度用药错误的主要原因,作为重点改进内容。2014年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件,一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法(该药虽包装成片剂,但实为外用坐浴用药,且包装盒上有红色“外用”字样),导致病人把此外用药口服了,所幸发现及时,经积极洗胃、导泻急救处理,病人未发生严重不良反应。改进措施:1、合理排班,加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制,护士长切实做好五查房,并关注重点时段的工作质量。
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