既往病史家庭史眼祼眼视力左右医师意见:签名:矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见:签名:耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见:签名:牙及牙龌舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg发育及营养医师意见:签名:神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科身高厘米体重千克医师意见:签名:皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名:心电图医师签名:肝功能检验师签名:乙肝两对半检验师签名:血常规检验师签名:尿常规检验师签名:体检结果结果:(请在以下项目序号前“√”表示选定该项体检结果)①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:体检医院盖章医师签名:体检日期:年月日填表日期:年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名:填表日期:年月日注:以上标表格均需用A4纸打印仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse.NurfürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.Pourl'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;merciales. толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях. 以下无正文
全文预览