成都市白内障复明手术申请表姓名年龄联系电话性别家庭住址患者家庭经济状况:1、□全额最低生活保障对象2、□差额最低生活保障对象3、□低保边缘对象4、□ 其他享受医疗保险情况:□享受城镇职工基本医疗2、□享受城乡居民基本医疗□享受其他医疗保险4、□无医疗保险享受复明手术资助情况:□享受政府集中供养人员医疗救助 2、□享受其他单位和组织复明手术资助□享受民政医疗救助手术费用:□项目补贴全免费手术□项目补贴+自费项目 申请人或监护人签字:年月日 手术医院意见手术时间:手术眼:(打“√”):左眼□右眼□(公章):年月日街道(乡镇)初审经办人签字:(公章):年月日区(市)县残联审批审核人签字:(公章):年月日注:本表一式二份,区(市)县残联、项目手术医院各一份。
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