农村建档立卡贫困人口自主创业一次性补贴申请表申报日期:年月日申请人姓名性别1寸照片身份证号码户口薄编号与户主的关系户籍住址现住所参加创业培训情况联系电话个体工商户名称社会统一信用代码成立时间年月日经营场所经营范围涉农补贴“一卡通”编号申请补贴金额本人郑重承诺:所提交的申报材料真实、客观,对其真实性负完全责任,已知晓并愿意遵守关于补贴资金使用的相关规定,并愿意接受有关部门对资金使用情况的监管。如有违反,自愿承担全部后果及相应的法律责任。申请人签名:年月日调查人员意见调查人员签字:年月日村民代表评议意见评议人签字:年月日村委意见(盖章)年月日镇政府意见(盖章)年月日人社局意见扶贫办意见(盖章)年月日(盖章)年月日市场监督管理局意见财政局意见(盖章)年月日(盖章)年月日农村建档立卡贫困人口自主创业补贴发放审核小组意见年月日扶贫开发领导小组意见年月日备注
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