江苏省重点和国家保护的“三有”陆生野生动物驯养繁殖许可证申请表Р申请单位(个人)名称(姓名): Р组织机构代码:Р工商营业执照号:Р法定代表人或负责人姓名:Р证件类型: Р证件号码:Р联系人及联系方式:Р通讯地址及邮编:Р驯养繁殖地址:Р技术负责人姓名:Р兽医师姓名:Р饲养技术人员Р序号Р姓名Р资格证类型及证号Р专业背景Р1Р2Р3Р驯养繁殖物种Р序号Р物种中文名、拉丁学名Р拟引进数量及单位Р驯养繁殖场地面积Р(平方米)Р兽舍或笼具规格Р(高度(米)×面积(平方米))Р来源证明文件及文号Р1Р2Р3Р4Р5Р驯养繁殖目的Р○保护拯救Р○科学研究Р○观赏展览Р○马戏表演Р○生产经营Р○其它(写明具体目的):Р资金来源:Р资金储备总额(万元):Р 本单位(个人)承诺本表所填内容及说明、证明材料真实、准确。如有虚假和侵权行为,愿意承担相应法律责任。Р申请单位(个人)签字、盖章:Р 年月日Р县级林业行政主管部门审核意见:Р 签章:Р 年月日Р市级林业行政主管部门审批意见:Р 签章:Р 年月日Р 内容较多,本表填写不下的,可另附表。江苏省林业局制
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